神野正博のよもやま話

医師偏在対策の行方～第20回医師需給分科会

　晴れ渡った週の初めは、いつものように能登北部の介護医療院・恵寿鳩ケ丘です。周辺の野山では、今年もタニウツギのピンク色でいっぱいになっています。院内には職員がリンドウと麦の穂を生けてあります。力強くまっすぐ上を向く麦の穂です。

　鳩ケ丘での外来診療と回診の後、急ぎ能登空港から上京します。雪の名残がある只見から羽越の山々を眺めます。大手町の日本経済新聞本社で、8月と9月に予定されているセミナー講師の打ち合わせです。

　その後、濃くなった緑の日比谷公園を抜けて、

霞が関の厚生労働省です。15:00から

　医療従事者の需給に関する検討会　第20回　医師需給分科会

に委員として参加します。第3次中間とりまとめの議論です。医師の働き方改革の議論がまとまっていない段階ですが、医学部の準備もあり、2020年、2021年の医師養成数を暫定的に現状維持とします。概ね取りまとめを了承した後、2022年以降についての議論が中心となります。私からは、医師養成数を減少させるためには強力な偏在対策が必要という認識の下、その中で、地域偏在に加えてジェネラリストとスペシャリスト、あるいは診療科間偏在の抜本的解決、場合によっては定員制の導入を踏まえた議論の必要性を主張します。

　この取りまとめがまとまると、次の医療提供体制に関わる議論の主戦場は、医師の働き方改革へ移ります。

朝から夜まで全日病会務～医師の働き方改革に関する神野私案

　早朝の七尾を出発し、今日も神田猿楽町の全日本病院協会です。午前から、雑誌・学術委員会、13時からは、

　平成29年度　第4回理事会・第11回常任理事会

に出席します。来年度事業計画、事業予算などの協議や中医協、各種審議会の報告です。これまでの多くの事業の他に今年度組織した介護医療院協議会、3月から実施する全日病認定病院総合医事業、そしていよいよ動き出す全日本病院協会外国人技能実習生受入事業（写真）などについても説明です。

　今回は、議事終了後、討議事項として

　医師の働き方と医師需給、専門医制度について

というテーマで、私から論点を整理します。すなわち、

• 働き方改革の地域医療、中小病院への影響をどう考えるか。
  
• 医師需給における、医師を増やすこと、規制的偏在対策についてどう考えるか。
  
• 専門医制度のProfessional Autonomy のあり方をどう考えるか。
  

等に対して、全日病としての調査、意見、提言を発するべき時期とします。
　その上で、今後のたたき台として、神野私案を出し、多くの役員から追加の考え方などの意見をいただきます。

医師の働き方改革に関する神野私案

• 医師の働き方改革は医師の需給・偏在対策、専門医のあり方などときわめて相関するものであり、拙速な働き方のみの規制は医療提供体制の崩壊につながるものである。

• 一方、他の労働者同様、医師の過重労働は認められるべきではない。研修医を除く医師の裁量労働性を明確にしたうえで、時間に縛られない働き方を規定すべきと考える。したがって、現行の労働法制とは異なる独自の医師労働法制の制定を求めたい。

• また、高齢社会と疾病構造の変化を見据えた医師の仕事の中身を検討すべきである。特に病院勤務医のタスクシェアリングとして、総合的に患者を診る病院総合診療医、総合診療専門医、家庭医の大幅な養成とその業務に経済的な裏付けを付与すべきである。

• 臓器別専門医の養成は、当該学会による規制（定員制）などには限界があり、医療需要を見据えた国家的な適正数の設定を検討すべきである。

• さらに医師のタスクシフティングとして、医師事務作業者や特定行為研修を終えた看護師の活用や養成はもとより、医師法や健康保険法（療養担当規則）における医師業務の見直し、PA（Physician Assistants）・NP（Nurse　Practitioner ）制度の法制化を求める。

これを軸に、修正を加えて、四病協や日本医師会と来週協議することになります。

　この後、病院のあり方委員会では、まさに、この働き方の地域の中小病院の運営への切実な影響を図る目的で、独自に「医師の働き方改革」に関する緊急アンケート調査をすることを決定します。

　さらに、18時から、全国の若手の病院経営者約80人が会議室に集って、

　第7回　若手経営者の会

です。テーマは

　平成30年医療・介護同時改定

　～医療提供体制を考える～

です。猪口会長の講演の後、物おじしない若手メンバーによる積極的な質疑です。いろいろな発想で、多くの情報を共有できました。終了後、若手の皆様はお楽しみ懇親会です。

医療提供体制、診療報酬、働き方改革等、新年からの議論へ

　病院のおもてなしフラッグはクリスマス体制です。

　七尾の朝は久しぶりの青空です。おかげで、放射冷却ということで、あちこちに薄氷が張ります。

　朝の諸種打ち合わせの頃には、小雨～小雪模様となります。能登北部に向かう道中、木々はクリスマスツリーです。能登空港から、上京です。

　低い雪雲の上は真っ青な空です。低い雲を北アルプスの山々がブロックしています。おかげで上信越より関東は晴天となっています。

　今日は13:30よりヒマラヤスギが見事なバチカン大使館横の日本病院会ホスピタルプラザビルで

　四病院団体協議会　第9回総合部会

に臨みます（写真左、中）。地方分権改革による准看護師試験の事務委託、日本専門医機構のあり方などについて協議したほか、税制改正要望や厚生労働省の各種会議の報告です。

　さらに、日本医師会館に場所を移して16:30より

　日本医師会・四病院団体協議会懇談会

に出席します（写真右）。医師の働き方、診療報酬の入院基本料などについて大いに議論することができました。医療提供体制、診療報酬、働き方改革等、新年からの議論について日医と病院団体の意見のすり合わせができました。

AMAT隊養成研修と社会保障の財源をアベノミクスの果実に期待できるか？！

　夏のような日差しの根津です。根津神社の神域の緑もずいぶん濃くなっています。今日は、日本医科大学の研修施設・弥生2号館です。

　ここで、全日本病院協会による

　平成28年度第1回AMAT隊員養成研修

に担当副会長として、開会の挨拶です。東日本大震災の経験をもとに、亜急性期以降の被災病院の医療支援活動班として発足したAMAT隊もすでに約400名以上を養成しています。4月14日に発生した熊本地震でも翌15日からAMAT隊が被災地に入り、計11隊が活動しました。

　今回も原則として医師、看護師、ロジスティクスを1チームとして、全国から72人24チームが参集です。日本医科大学救命医学分野の布施　明准教授をチーフとして、全国から災害医療の第一人者を講師陣として迎えます。恵寿総合病院からも山﨑診療部長、菅野看護師、須原事務員が参加し、2日間にわたるDMAT研修に準じた研修です。

　そして、早々にこの会場を後にし、九段下のホテルグランドパレスに向かいます。13時から

　全日本病院協会　第4回定時総会

に出席します。冒頭、西澤会長から消費税増税延期後、社会保障の財源をアベノミクスの果実に期待できるか？！という認識の下で、平成30年に向かって厳しさが予想される診療報酬・介護保険報酬ダブル改定の他、医療計画・介護保険事業計画の見直し、医療従事者の需給問題、療養病床廃止問題など医療制度の崩壊を起こしかねない改革への警戒感を示し、それを回避すべく協会としての対応を訴えます。

　その後、平成27年度事業報告に次ぎ。平成27年度決算（案）を承認いただきます。最後に、山田一隆熊本県支部長から、今年の10月8・9日に開催される第58回全日本病院学会 in 熊本（リンク） を熊本復興学会と位置付ける力強い言葉をいただきます。

　休憩をはさんで、同協会の支部長・副支部長会として講演会です。

特別講演　平成28年熊本地震活動報告

　　全日本病院協会災害対策本部総括副本部長　加納繁照常任理事

　まさに、熊本地震発生直後からの本部の動き、AMAT隊の軌跡を報告いただきます。

特別講演　今後の医療提供体制について

　　厚生労働省医政局地域医療計画課

　　医師確保等地域医療対策室　　伯野晴彦室長

　今後の人口、高齢化問題から地域医療構想、医療従事者の需給・偏在、在宅医療の推進、終末期の医療体制などを概観いただきます。会場からは、特に地方の医師不足、偏在対策について、現行制度への不満、専門医制度への不安が発せられます。

バケツの水、溢れる水～医師需給分科会

　早朝の七尾を出て、小松空港から空の上です。春の柔らかい日差しの下で、なお煙はく御嶽や富士山、そして周辺の山々が水墨画のように広がります。
　七尾より霞が関単純往復です。10:00より、厚生労働省で開催された
　医療従事者の需給に関する検討会
　第3回　医師需給分科会
に出席します。医師の需給推計、供給推計の方法と医師偏在がテーマです。
　特に平成29年度で切れる医学部暫定定員増をどうするのか、地域偏在をどう解消するのかがテーマです。
　需給推計、供給推計に関しては、入院医療に関して、地域医療構想における病床推計ごとに、必要な医師数を係数をかけて算出する案が提出されますが、女性医師や高齢医師数をどう割り戻すか、地域医療構想で論議されていない外来医療、精神医療における需要推計など多くの意見が出ていきます。
　また、偏在に関しては、患者・住民の視点、医療提供者の視点を考慮しつつも、10年前に医学部定員増を決めた時の目標は達成されたのか、その時から施策が行われていなかったのではないかと疑問も噴出します。
　私から比喩的に出したバケツの水が溢れて初めて医師の偏在は解消されていくのか、それともバケツの大きさを変えるのかについて委員からの意見が出されます。すなわち規制をかけないならばまだまだバケツに水を供給すべきであり、規制をかけるならば、職能団体によるプロフェッショナルオートノミーの責務か、あるいは公共の責務かなど前向きな議論を展開することができました。

医療従事者の需給に関する検討会医師需給分科会

　昨日も七尾は真っ青な空でした。
　能登空港から空に上がり、真っ青な能登の海から、すっかり白くなった会津～磐梯～猪苗代を眺めながら（写真中）、富士山の見える東京湾上空に達しています。
　いろいろな打ち合わせや医学書院『病院』編集会をこなします。そして、今朝は紅葉の盛りの日比谷公園を抜け、厚生労働省に向かいます。
　今日から新しい審議会が始まります。
　医療従事者の需給に関する検討会医師需給分科会
に参加します。暫定医学部定員増施策は平成29年度で切れることになります。その後の医師の数と偏在の問題を地域医療構想、医療財源、臨床医研修制度、医学教育などの面から総合的に検討することになります。
　地方の病院として勤務医も開業医もまだまだ不足していることを訴えた上で、現在の医師数推計に高齢医師や出産子育て期間の女性医師をどうカウントするかによって、これからの医師需要推計が異なってくることを指摘します。
　これからの日本の医療のあるべき論を示した上で、医師数、さらには看護師数、コメディカル数を検討するのが筋であることなどが委員から指摘されます。

変わることと変わらないこと～金子教授と原医政局長

　昨夕は、金沢大学第1内科の金子周一教授をお迎えします。回診で専門の肝臓疾患の患者さんを診ていただいた後、本館多目的ホールを会場に、
　内科医としての医師生活
という演題で、主に研修医を対象に講演いただきました。私も金子教授と同世代。この医師になってからの30数年で、変わったことも多いものの、医師として変わらないことも多かったことを気付かせてくれる講演でした。
　そして、今日は降りしきる雪の中、小松空港に向かいました。
　冬型の気圧配置です。いつものことながら岐阜上空で、きれいに厚い雲が切れます。富士山や三原山を見ながら上京です。
　青空のもとの日比谷公園のまだまだ美しい紅葉を愛でながら、厚生労働省です。ここで、原医政局長、全日病正副会長で、全日病ニュース新春号に向けての座談会の収録でした。特に、医療提供体制としての地域医療ビジョンでは、地域包括ケアの担い手としての急性期を持つ回復期病院の位置付けについて意見の一致を見ます。さらに、来春の医療法改正に向けての医療従事者の問題、地域のステークホルダーの問題などで意見を交わさせていただきました。
　ここでも、変革せねばならない体制と変える必要のない価値観の理解があって、初めて前に進むように思いました。

地域医療ビジョン策定を危惧する

　曇り空の中、先週の冠雪も消えてしまった白山を眺めながら、今日も上京です。
　まずは、13:30より、猿楽町の全日本病院協会を会場に
　四病院団体協議会　第7回総合部会
に出席です。環境省から産業廃棄物適正処理推進基金、厚生労働省から今年の4月に制定された新型インフルエンザ等特別措置法における病院職員に対する特定接種について説明があります。
　続いて、中医協や社会保障審議会医療部会等についての報告に対して、議論です。特に地域医療ビジョン策定にあたって都道府県の役割と権限強化が図られており、そこに病院団体としてどう参画するか、あるいはどう透明性を担保させるかについて議論されました。
　さらに、四病協の医業経営・税制委員会で調査したエネルギー使用と光熱費の関係では多くの病院が東日本大震災以降省エネに努めた（平均約9％減）ものの、それをはるかに凌駕する（平均23％増）、電気、ガス、重油料金等の光熱費で病院経営を圧迫している現状が示されました。
　そして、場所を日本医師会館に移して、16:30から四病協の正副会長と日本医師会の会長・副会長・担当理事による
　日本医師会・四病院団体協議会懇談会
に参加します。ここでも、第33回社会保障審議会医療部会で提出された地域医療支援センター事業などの医師確保対策、第34回の同部会で協議された地域医療ビジョンについて議論百出でした。地域医療ビジョンが、各病院がデータから地域でなすべき医療を自主的に判断する材料ではなく、病床規制の対象になることを危惧します。
　　　　　　　　　　第33回社会保障審議会医療部会資料へリンク
　　　　　　　　　　第34回社会保障審議会医療部会資料へリンク
　

高岡にて、これからの地域医療を考える～機能分化と連携～

　東京の朝は、雨模様でした。ようやく、雨が落ちなくなったころ、都心の日比谷公園で自然を満喫です。彼岸花が石垣に群生します。
　大きなクスノキを見上げながら、その先の厚生労働省で打ち合わせでした。来週以降の診療報酬改定論議に対しても意見を申し述べてまいりました。
　そして、本当の自然満載というか自然だらけといってもいい晴天の能登に帰還です。やはり、落ちつきます。
　今日は、ここで終わりません。19時より、七尾からは部分開通の能越自動車道で1時間弱の高岡市、ホテルニューオータニ高岡に向かいます。
　ここで開催された高岡市民病院医療連携懇談会の基調講演として
　これからの地域医療を考える
　～機能分化と連携～
です。出身医局、金沢大学第2外科の先輩にあたる野手雅幸院長による挨拶と、それにつづく同院の診療内容紹介の後、私から最近の機能分化の流れとそれに伴う医療連携の必然性に加えて、介護や地域の産業との連携の必要性をお話ししました。

医療提供体制と病院のICT化

　朝の病院業務の後、今日も上京です。晴天の北陸から雨の東京でした。
　13:30からの四病院団体協議会総合部会（写真左）、さらに16:30からの日本医師会・四病院団体協議会懇談会（写真右）で、今回は司会として議論の進行を担当します。両会の中心議題は、まさに医療提携体制です。7対1病棟の条件、保険局医療課の病床区分で回復期と新たに定義されるpost-acute、sub-acute、在宅支援機能等について十分に意見を擦り合わせ、日本医師会、病院団体としてコンセンサスを醸成することができました。
　さらに、19時から雑誌「病院経営MASTER」第3巻4号（日本医学出版）の
　特集：病院のICT化を考える
への座談会の司会でした。亀田信介・亀田総合病院院長と永井庸次・ひたちなか総合病院院長で、単に病院内のICTから、医療提供を中心とした地域のCommunity NetworkとしてのICT化の必要性についてそれぞれの地域で実践事例をあげ、加えて介護連携、クライド化、ビッグデータの取り扱いからメディカルスクールのアフィリエイト病院でのICT化による情報統合まで、大いに語ることができました。本誌に乞うご期待です。