神野正博のよもやま話

”面倒見のいい病院”機能を考える～奈良にて

　晴天の七尾です。緑も濃くなってきます。病院前の街路のツツジも咲きはじめます。3病棟2階の産科病棟では7人の令和生まれのベビーが誕生です。

　11時に七尾を出発して、西進します。白山の頂や、各地で田植えが進む美しい水田を見ます。まさに日本はみずほの国です。

　今日の目的地は、奈良です。修学旅行生と外国人でいっぱいです。ちょっと時間があり、まず、興福寺界隈から徘徊します。

　興福寺の国宝館で、数々の国宝と対面します。その中でも、以前より一度会いたかった阿修羅と対面し、その美しいお顔に心が洗われます。

　奈良公園から東大寺大仏にもご挨拶です。

　そして、18時から奈良県文化会館を会場に奈良県と奈良県病院協会が共催する

　地域医療構想実現に向けた病院意見交換会
　～ 「面倒見のい病院」につて考えるシンポジウム～
にお招きいただきました。
●第一部：特別講演１ 『「面倒見のい病院」を目指して ～恵寿総合病院の取組と今後展望』

　　講師：神野正博（社会医療法人財団董仙理事長）

　面倒見のいい病院が、単に地域包括ケアの推進ではなく、これからの少子高齢社会における経営戦略に他ならないことを強調し、病院のあり方のパラダイムシフトを求め、スペシャリスト間、施設間、そして制度間をつなぐ『つなぎ人』の必要性を説きます。

●第二部：特別講演２ 『地域包括ケア時代に求められる “面倒見のい病院”機能 って何？～チームの力、地域とつながる力～』
　　講師：宇都宮宏子先生（在宅ケア移行支援研究所　宇都宮宏子オフィス代表）

　Aging in Placeとして地域で暮らし続けるためのつなぐ力の必要性を説き、その役割をエンパワーメントするための看護の役割を示し、面倒見のいい病院のための機能を提言します。
●第三部：特別対談　『地域で必要とされる「面倒見のい病院」は』
　　神野 ×宇都宮先生

　　司会：今川敦史先生（奈良県病院協副長、済生会中和病院長）

　奈良県において高度急性期病院を「断らない病院」、そして急性期一般と地域包括ケアを担う「面倒見のいい病院」の指標化、見える化について意見を交わします。これらの指標化はSWOT分析に他ならないことをリスペクトします。医療機能の指標化ばかりではなく、介護や生活支援機能の指標化も提言します。県が主導する病院生き残り策の仕組みが成立しようとする現場に立ち会えたことに興奮します。

2020年診療報酬改定に向けの議論～第1回入院医療等の調査・評価分科会とeラーニング

　雨模様の早朝の富山・神通川鉄橋です。雨に喜んでいるのは、向こうの新緑だけかもしれません。

　東京も時折雨が降り、高湿度な不快な天候です。10:00より、新橋のTKP新橋カンファレンスセンター 新館を会場に

　2019年度　第1回 診療報酬調査専門組織
　入院医療等の調査・評価分科会

の開始です。いよいよ明年の診療報酬改定に向けて戦闘開始です。今回は、今後の議論の方向性と2019年度調査項目の確認です。

厚生労働省資料へリンク

　入院患者の評価指標については

○ 次回改定に向けて、それぞれの入院料に応じ
て、医療機能をより適切に評価するため、以下の検討が必要。
・ 重症度、医療・看護必要度については、平成30年度改定における評価基準の見直しや、重症度、医療・
看護必要度Ⅱの創設を踏まえた検討
・ 医療区分については、平成30年度改定における判定方法の見直しを踏まえた検討
・ 回復期リハビリテーション病棟については、平成30年度改定において入院料の評価体系に実績評価を組み込んだことを踏まえた検討 等
○ また、中・長期的には、入院医療機能の適切な評価指標や測定方法等について、従来の評価指標以外
についても、必要な調査研究を含め、検討する必要があるのではないか。

とその主戦場は、重症度、医療・看護必要度です。

　DPC/PDPSについては、

・平均的な診療実態とかい離した医療機関が含まれると、全てのDPC対象病院の診療実績を用いて報酬水準を設定するため、安定的な制度運用の妨げとなりうる。
・平均的なDPC対象病院に対して、かい離した診療実態に関する分析や制度上の課題を分析し、分析結果を踏まえ、要件設定も含めたDPC対象病院の評価のあり方について検討が必要ではないか。

外れ値病院の解析と位置付けが主戦場となりそうです。

　その後、日本橋のCIVI研修センターへ移動します。ここで、全日本病院協会とS-QUE研究会が共同開発する

　看護師特定行為研修 『全日病SQUE eラーニング』

の今般の省令改正に伴うモデルチェンジに対応した講義、

　特定行為実践のための関連法規を学ぶ

の収録です。私の講義を以って、令和から始まる特定行為研修モデルチェンジに伴う共通科目研修250時間の改定を完了です。また、新パッケージの術中麻酔管理領域、在宅・慢性期領域の教材もすべて完成します。

全日病SQUE eラーニングのページへリンク

医師の働き方改革の方向性を睨みながら

　北寄りの風が吹き肌寒いものの春の陽射しの七尾です。春休みということで七尾湾にはミズスマシのような漕艇も。病院横の桜並木の蕾は未だ固いですが、1本だけ開花です。確かこの木、サクランボを結実する桜です。

　地域医療の確保か医師の労働規制かで、医療界の今後の行方を左右する2024年からの医師の働き方改革の方向性がこの年度末の28日に決定されました。

厚生労働省：第22回 医師の働き方改革に関する検討会（2019.3.28）のページへリンク

　その概要は、以下のようになります。

　わが国の医療は、医師の自己犠牲的な長時間労働により支えられており、危機的な状況にあるという現状認識に立ちます。その背景には、個々の医療機関における業務・組織のマネジメントの課題のみならず、医師の需給や偏在、医師の養成の在り方、地域医療提供体制における機能分化・連携が不十分な地域の存在、医療・介護連携や国民の医療のかかり方等が存在するとします。
　その中で、個々の医師の健康確保と、医療の質や安全の確保は表裏一体であるという認識にたちながら、医師が行う診療業務を、働き方の観点からみると、4つの特殊性：公共性、不確実性、高度の専門性、技術革新と水準向上と規定しながら、地域医療の確保を考慮しつつ（B水準）、医師のキャリアの中でのライフステージごとにその時間外労働を規制（C水準）することとします（下図参照）。

　すべての医療職の働き方の見直しのためのキーワードはコアミッション本来業務の規定とそこへの集中、業務の効率化と思います。その視点ために、当院ではこれまでSPD（日本初）、PHS（日本初）、ICT、医師事務作業補助者（診療報酬評価前から）、看護師特定行為研修、介護職員喀痰吸引等研修、セントラルキッチン、コールセンター（代行入力）、Remote Access (BYOD）、PHR、コミュニケーションロボットなどを、タスクのシェア（分かち合い）の思想で導入してきました。さらに次はAIとなることでしょう。これらの進取の思想をこの時期だからこそ活かしていきたく思います。

必要性が増す生活支援に関わることができるのは？

　朝から都内を徘徊します。8:30からの打ち合わせの後、10:00にはTKP市ヶ谷カンファレンスセンターで、

　第3回看護師の特定行為に係る指定研修機関連絡会総会

に臨みます。指定研修機関の情報共有の場として、まだ制度が始まったばかりということもあって、平成29年以来、厚生労働省医政局看護課が事務局として連絡会を実施してきました。永井良三・自治医大学長を会長として、今後、日本看護協会を事務局として、国に頼らない連絡会の活動を進めることとなりました。当院も、10監事施設の一つとして、今後の会のあり方に関わっていこうと思います。

　その後、11時から厚生労働省にて、

　第2回　中央医療対策協議会（非公開）

に構成員として参加します。鈴木医務技監を座長に厚労省、総務省、文科省の担当の他、私たち構成員が、ますます医療政策で都道府県職員の役割が大きくなる中で、いかにその資質・スキルの向上を図るか検討です。私からは、医療の専門家というよりは、医療や介護・福祉かりではなく街づくりの視点に長けた担当者こそが、これから必要性が増す生活支援に関わることができるのはないかと提言します。

　その後、若葉が芽吹きはじめた日比谷公園を移動しながら、

神田岩本町の日本医療経営実践協会にお邪魔します。14:00から

　平成30年度下期（第24回）理事会

に出席します。医療経営士1級試験、3級試験の結果を概観します。さらに、平成31年度の事業計画案や予算案を承認し、第2回（2019年度）「医療経営に関する研究助成」案件募集（リンク）の内容を確認、新たに策定する『医療経営士　実践研究講座』を承認します。

労働力喪失時代に生産性経営

　雪の天気予報が外れ、朝から晴天の七尾です。空は抜けるように青く、朝早くから小丸山小学校グランドではサッカーに興じる子供たちの歓声です。

　病院前の七尾湾の水面も鏡のようです。

　今日も、東京日帰りとなります。能登空港に駐機する機体に、そして雲の上に顔を出す北アルプス、遠くの富士山に春の陽が注がれます。

　打ち合わせの後、全日本病院協会にて、

　2018年度　第12回　総務財務委員会

に出席します。冒頭、厚生労働省の担当官から、福祉医療機構の福祉医療貸付事業に係る担保設定のあり方の変更、身元保証等がない人の入所及び医療に係る意思決定支援に関するガイドラインについての説明です。前者は新年度から、後者は3月中に公開される見通しのようです。

　さらに、溜池のANAインターコンチネンタルホテル東京へ移動します。

　2018年度サービス産業生産性協議会　第3回幹事会

に出席します。冒頭、代表幹事であり、生産性本部の会長でもある茂木友三郎・キッコーマン名誉会長から、第3回日本サービス大賞は2020年秋に実施し、募集活動の強化、審査体制の強化、発信普及の強化を図り、好事例に学び生産性向上を進める方針が示されます。

　そして、昨年11月に日本経済の将来を占う提言として公表された

　労働力喪失時代における持続可能な社会経済システム
　「スマートエコノミー」の実現をめざして

について、協議会の生産性向上戦略PTの座長である村上輝康・産業戦略研究所代表から、サービス生産性協議会（SPRING）10周年の折に出された「サービス価値共創宣言」（リンク）を受けて、宣言の実現を目的とした刺激的な提言の意味するところを解説です。

同提言書へリンク

　医療もサービス業の一つとして、労働力喪失時代に生産性経営で、いかにインプットに対してアウトプットを最大化させることができるかイノベーションを起こす必要があります。

未来投資会議：成長戦略の方向性～社会医療法人と社会福祉法人の経営統合

　3月に突入し、春の日和です。今日も能登空港から霞が関単純往復です。

　今日は、国会議事堂を目の前に見る中央合同庁舎4号館、内閣官房です。

　経済政策の方向性に関する中間整理（2018 11）（リンク）における

第2章 成長戦略の方向性
2．全世代型社会保障への改革
③疾病・介護予防（保険者の予防措置へのインセンティブ）及び次世代ヘルスケア
（「いつでもどこでもケア」）
（複数の医療法人・社会福祉法人の合併・経営統合等）
・経営の安定化に向けて、医療法人・社会福祉法人それぞれの経営統合、運営の共同化の方策や、医療法人と社会福祉法人の連携方策を検討する。

を受けて、
　未来投資会議　第3回産官協議会（次世代ヘルスケア）
に意見陳述者として参加します。

　社会医療法人と社会福祉法人の経営統合に関して意見を述べます。

　私共けいじゅヘルスケアシステムは、石川県で特に人口減、高齢化が進む能登半島を中心に公益性の高い社会医療法人と社会福祉法人からなら医療介護福祉複合、さらには生活支援サービスを提供している。背景社会を考えると、「人生」という時間軸をキーワードに、医療・介護・福祉・生活支援サービスを統合すべきである。われわれも、情報に関してはすべての施設の記録を1患者1ID、1カルテとして統合している。しかし、さらに必要なのは経営的な統合である。地域医療連携推進法人は医療の連携を主とし、また、医療法人～社会医療法人における経営統合のスキームは認められていない。平成29年度からの社会福祉法人改革において、社会福祉法人のいわゆる内部留保（ 社会福祉充実財産）を地域における公益事業に使うとされる。この公益事業こそ、救急やへき地、周産期などの地域医療の充実だと思う。もし、地域医療が公益ではないとするならば、年間8,000億に及ぶ総務省からの自治体病院に対する繰入金に説明がつかない。

　霞が関を後にして、明るいうちに雪の穂高～槍、日本海の夕日を眺めながら石川に帰ります。

　そして、まさにここでも触れた情報統合について、月刊『病院』2019年3月号で松田晋哉教授が企画した

　特集　情報爆発へ病院はいかに対応するか

において、私の論文

　医療･介護における共通基盤の構築と活用の意義と実際

が掲載です。

詳細は本誌を是非ご覧ください。

年度末の4つの会議～医師需給、臨床研修、看護師特定行為、地域医療構想

　27日は、ますは厚生労働省内で、

　平成30年度第4回医道審議会医師分科会医師臨床研修部会

に出席します。第1部（公開）は基礎研究医の養成について、第2部非公開は臨床研修病院の指定に係る審査等が議題となります。

　日本の科学振興のために基礎研究医志望者がいかに臨床研修を受けやすくするか、別枠の基礎研究医研修について議論です。本質的に、医師免許は基礎や臨床など分け隔てがないだけに、免許取得後の必須研修としての臨床能力（特にプライマリケア）の必要性を主張します。

　さらに、TKP赤坂駅前カンファレンスセンターに場所を移動し、厚生労働省の

　医療従事者の需給に関する検討会　第29回医師需給分科会（リンク）に出席です。

　1．第4次中間取りまとめ（案）について

　2．診療科ごとの将来必要な医師数の見通しの明確化について

です。平成27年から3年半に及ぶ議論の末、これまでに比べて実効性を持つ医師養成、偏在対策が、医師法や医療法改正の改正議論を経て、第4次取りまとめとして了承します。法改正には、武田俊彦前医政局長の力が大きかったと私見ながら振り返ります。

　ただ、地域偏在や入外来偏在策は盛り込まれたものの診療科の偏在は、これからです。これまでの既成に則った診療科配分ではなく、診療科のあり方、医療のかかり方からの議論を今後に求めます。

　明けて、本日28日の午前は、全日本病院協会で、委員長を務める

　第5回　看護師特定行為研修委員会

に出席します。昨日、21日付として公表された新たな指定研修機関26機関中16機関、これを加えた113指定機関中70機関が全日病・SQUEのeラーニング（リンク）を使用しています。また、区分別科目も現在21区分中15区分が3月までに、その他6区分も来年度の早いうちに、着々と開講予定となります。

看護師の特定行為研修を行う指定研修機関：厚生労働省ホームページへリンク

　さらに、3月末の省令・通知変更（予定）に伴う共通科目研修の時間減、パーッケージ化への対応を協議し、eラーニングでの対応、4月10日には全日本病院協会会議室を会場に厚労省担当官を招いて、指定研修機関と新規参入希望機関向けに対応研修会の開催を決定します。

特定行為研修の研修内容等に関する意見 概要：厚生労働省ホームページへリンク

　そして、19時には石川県庁です。ここで、
　平成30年度 石川県医療計画推進委員会,
　第2回地域医療構想部会
に出席します。主な議題として、
　医療圏保健医療計画推進協議会の開催結果
　個別医療機関の病床見直し
　非稼動病棟を有する医療機関の状況と今後の対応
　個別医療機関の2025年に向けた具体的対応方針
　定量的な基準の導入

などを議論します。特に、各医療機関が自院の立ち位置を知る目的から、定量基準として佐賀方式、埼玉方式、奈良方式で試算します。この結果は参考値であり、診療報酬における回復期に誘導することに異議を唱えます。

地域医療構想の推進をいかに図るか～地域医療構想アドバイザー会議

　街のあちこちに春のディスプレイです。お雛様に桃（梅？）、菜の花、、、定番の春です。

　そうはいっても冷え込みます。時折、小雪が舞う中、東京・霞が関の厚生労働省で打ち合わせ、さらに西新宿のベルサール新宿セントラルパークに移動します。

　ここで、厚生労働省の

　平成30年度　第2回地域医療構想アドバイザー会議

に、石川県の地域医療構想アドバイザー3名のひとりとして、石川県職員とともに参加します。地域医療構想の推進をいかに図るかということで、

地域医療構想に関する山形県での取り組み状況と課題

　　山形大学大学院教授　村上正泰氏

　実態として、軽度急性期を回復期と捉え、独自に収集したデータを用いて中身のある「調整」を図った事例です。会場からは、他の地域でもこういったデータ解析と調整作業を実行するThink Tankの必要性とそれに対する財源の手当ての必要性を訴える声が届けられます。

独立行政法人山形県・酒田市病院機の取組み

～統合・再編による機能分担とその後の状況～

　　山形県・酒田市病院機構　栗谷義樹氏

　地域医療連携推進法人設立の経緯やその後の経営状況の説明です。機能集中の代償か、毎年20数億の繰入金には驚きですが、「行政はアクセス整備に予算を投下せよ」のくだりには激しく同意です。

医療提供体制の課題をどう見るべきか

～病院の機能と規模に着目を～

　　奈良県福祉医療部長　林　修一郎氏

　厚生労働省保険局医療課時代から議論を重ねてきた仲です。「急性期医療の過剰」に取り組むだけでは、現在の問題の解決にならないとして、病床数に着目するのではなく、地域の本当の課題を解決するためにも、「地域医療構想」という枠組みを活用すべきとします。その上で、既に「奈良方式」として、有名になった急性期を重症急性期、軽症急性期と分け、病床機能報告を5段階に分けること、そして、新たに急性期の前者以上を「断らない病院」へ機能強化、後者以下を「面倒見のいい病院」へ機能強化することを提言します。また、「病床数」ではなく病院の「医師数」を見ると、病院の機能と相関するという考え方に目から鱗です。

　この後、急ぎ、有楽町の東京国際フォーラムに移動します。

　日本専門医機構　第10回理事会

に出席し、協議、報告を受けます。特にサブスペシャリティ領域で、90学会から提出されたレビューシートも報告です。「基幹病院における診療科」を目安にこの領域の整備指針の策定と機構専門医としての認定を抑制的に進めることとなります。

医師臨床研修部会と地域医療を考える会 in さいたま

　霞が関・厚生労働省で、

　平成30年度　第3回医道審議会医師分科会医師臨床研修部会

に出席します。本日の議題は

　1．医療法及び医師法の一部改正に伴う都道府県への権限移譲等について

　2．地域医療の安定的確保について

　3．その他

です。臨床研修病院の指定及び定員設定権限の都道府県への委譲に向けて、これまでの課題への対応方針を確認します。委員から、国による都道府県の定期的なチェックシステムの必要性や都道府県がもし恣意的運用した場合の申し立てのシステムなどの必要性が提言されます。

　また、地域医療の安定的確保として地域枠の2020年度からの見直しや医師需給分科会で示された2022年度からの医師少数区域での地域枠設定の仕組みなどが確認されます。

　最後に、平成30年度臨床研修修了者アンケート調査などが示されます。今回は特に地域枠卒業生の動向が新たに追加されています。また各都道府県の医学部卒業生の動向では、前の年にも増して東京への集中傾向があることが示されます。

　その後、打ち合わせの後、さいたま新都心に移動します。ホテルラフレさいたまを会場に、自治医科大学附属さいたま医療センターの連携の会である

　地域医療を考える会 2019

にお招きいただきます。

　百村伸一センター長を座長に2題の講演です。

講 演Ⅰ　さいたま市の超高齢化と高齢者のトータルマネジメント
　　自治医科大学附属さいたま医療センター地域医療連携部 部長　原 一雄 先生

　高齢化が急速に進むさいたま医療圏の高度急性期病院として、同院が取り組むPFM（ Patient Flow Management ）の方向性を示します。
講 演Ⅱ　今後の病院経営戦略～病院から地域へ、生活支援へ～

　　公益社団法人全日本病院協会副会長・社会医療法人財団董仙会理事長　神野正博

　これからの時代の医療において生活の視点を入れる重要性をお話ししながら、医療・介護施設ばかりではなく、地域の企業までをも巻き込んだ統合の必要性とそれに関わる『つなぎ人』の養成の必要性をお話しします。そして、たくさんの皆様から質問とディスカッションをいただきます。

環境変化と病院の対応、医師少数区域・医師多数区域の設定と医師養成数

　29日には、東京から3組の打ち合わせです。当法人のこれからのICT戦略の鍵となる打ち合わせ、さらには米国病院とのセミナー開催の打ち合わせなど2019年度のイノベーションの仕込みです。

　そして、朝から晴れ渡った今日は、9時から董仙会本部や恵寿総合病院の事務部が認証されているISO9001 の年1回の訪問審査です。事業遂行の様々なリスクの予知とパーフォマンスを得るためのPDCAサイクルの確認です。全体挨拶の後、トップインタビューということで私から当法人のMission, Visionとそれを実行させる仕組みとしてのBSCや対象となる部門の品質方針をお話しし、2日間にわたる審査となります。

　私の方は中座し、七尾湾から富山湾を眺めながら、

新高岡駅から北陸新幹線に乗車します。雪の立山、

妙高、浅間山が美しく眺められます。

　まずは、東京・両国です。先週まで、大相撲で賑わっていた国技館の前を通り、

第一ホテル両国です。IQVIAソリューションズ ジャパンが主催する

　2019年新春セミナー　医療・医薬品業界の現状と展望（リンク）

に参ります。残念ながら第1講、第2講は聴講できませんでしたが、第3講の厚生労働省医政局 経済課長　三浦 明 氏の講演をうかがいます。医療・介護・福祉サービスの生産性向上に向けての施策や薬価制度の今後の議論などを紹介いただきます。

　そして、第4講では、第1～3講を踏まえた病院の対応ということで、

　環境変化と病院の対応～制度改革や人口減少などを踏まえて～

　　社会医療法人財団 董仙会 恵寿総合病院 理事長／全日本病院協会 副会長　神野 正博

です。社会構造ばかりではなく、価値観の変貌の中での病院の対応のあるべき姿をお話しします。

　終わるや否や、TKP赤坂カンファレンスセンターへ移動します。厚生労働省の

　医療従事者の需給に関する検討会　第27回医師需給分科会（資料へリンク）
に出席します。

　１．医師少数区域、医師多数区域の設定について
　２．医師少数区域などで勤務した医師を認定する制度について
　３．将来時点の必要医師数と地域枠などの必要数について

の議論となります。医師少数区域は医師偏在指数で下位33％の三次医療圏とし、2036年までにこの偏在を解消すべく医師確保計画を実行するとします。また、この少数区域で勤務した医師を認定医師として、医師派遣機能を持つ地域支援病院の管理者要件とし、これを検証、見直していくことで合意です。さらに、暫定定員増等が切れる2022年度以降の医師養成数を決めていく中で、どこに医師定員を増やすべきかの基準を明示します。